- 1) Fisiopatologia da pressão arterial (PA)
- Como cada classe reduz a PA (visão rápida)
- 2) Eixos farmacológicos detalhados
- 2.1) Sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA)
- Cascata (passo a passo)
- IECA (inibidores da ECA)
- BRA (bloqueadores do receptor de angiotensina II)
- Inibidor direto de renina
- 2.2) Bloqueadores de canais de cálcio (BCC)
- Mecanismo molecular (tipo L)
- Di-hidropiridinas vs. não di-hidropiridinas
- 2.3) Diuréticos
- 2.4) Simpaticolíticos
- Beta-bloqueadores
- Alfa-agonistas centrais
- Alfa-1 bloqueadores
- 3) Farmacodinâmica e o “porquê” dos efeitos adversos
- 4) Escolha terapêutica por perfil
- 5) Casos clínicos
- Caso 1
- Questões
- Caso 2
- Questão
- 6) Contraindicações absolutas
- 7) Mensagem final para revisão
1) Fisiopatologia da pressão arterial (PA)
A pressão arterial (PA) é determinada pela equação fundamental da hemodinâmica:
- DC (Débito Cardíaco) = volume de sangue ejetado por minuto
- DC = FC × VS
- FC = frequência cardíaca
- VS = volume sistólico
- RVP (Resistência Vascular Periférica) = resistência ao fluxo nos leitos vasculares
- Principal determinante imediato: raio arteriolar
- Relação aproximada (lei de Poiseuille): R ∝ 1 / r⁴
Como cada classe reduz a PA (visão rápida)
Classe | Alvo principal | Como reduz a PA |
Diuréticos | Volume | ↓ volume intravascular → ↓ retorno venoso → ↓ pré-carga → ↓ DC |
IECA / BRA / Inibidor de renina | RVP (SRAA) | ↓ angiotensina II e efeitos → ↓ vasoconstrição → ↓ RVP |
BCC (di-hidropiridinas) | RVP | Vasodilatação arteriolar → ↓ RVP (predominantemente vascular) |
BCC (não di-hidropiridinas) | DC + RVP | ↓ FC e ↓ contratilidade → ↓ DC + algum efeito vasodilatador |
Beta-bloqueadores | DC (e renina) | ↓ FC + ↓ contratilidade + ↓ renina → ↓ DC e ↓ ativação do SRAA |
Alfa-agonistas centrais | Tônus simpático | ↓ liberação de noradrenalina → ↓ tônus simpático → ↓ RVP e ↓ DC |
2) Eixos farmacológicos detalhados
2.1) Sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA)
Cascata (passo a passo)
- Angiotensinogênio (fígado)
- → Renina (rins)
- → Angiotensina I
- → ECA (principalmente endotélio pulmonar)
- → Angiotensina II
- → Receptor AT1
- ↑ vasoconstrição
- ↑ aldosterona (córtex adrenal)
- ↑ ADH
- ↑ reabsorção de Na⁺ e H₂O
IECA (inibidores da ECA)
- Mecanismo: inibição competitiva da ECA (quinase II), reduzindo conversão Ang I → Ang II.
- Exemplos: captopril (protótipo, não é pró-fármaco), enalapril (pró-fármaco), ramipril.
Por que pode causar tosse seca e angioedema?
- A ECA também degrada bradicinina e substância P.
- Ao inibir a ECA, ocorre acúmulo de bradicinina, especialmente no pulmão.
BRA (bloqueadores do receptor de angiotensina II)
- Mecanismo: antagonismo competitivo do receptor AT1 (não bloqueiam AT2).
- Exemplos: losartana, candesartana, valsartana, olmesartana.
Vantagem clínica:
- Menor incidência de tosse e angioedema em comparação com IECA, pois não aumentam bradicinina.
Inibidor direto de renina
- Exemplo: alisquireno.
- Mecanismo: inibe a renina, reduzindo toda a cascata.
- Limitações: baixa biodisponibilidade oral e custo elevado.
Parâmetro | IECA | BRA | Inibidor de renina |
Alvo | ECA | Receptor AT1 | Renina |
Tosse seca | Comum | Rara | Rara |
Angioedema | Possível | Menos comum | Menos comum |
Hiperpotassemia | Sim | Sim | Sim |
2.2) Bloqueadores de canais de cálcio (BCC)
Mecanismo molecular (tipo L)
- Ligam-se à subunidade α1 do canal de Ca²⁺ tipo L.
- ↓ entrada de Ca²⁺ extracelular → ↓ Ca²⁺ intracelular → ↓ ativação da MLCK → relaxamento do músculo liso.
A entrada de Ca²⁺ tipo L é importante para:
- Contração do músculo liso vascular
- Contração miocárdica
- Condução e automaticidade no nó SA/AV
Di-hidropiridinas vs. não di-hidropiridinas
Característica | Di-hidropiridinas | Não di-hidropiridinas |
Foco principal | Vascular (arteríolas) | Cardíaco + vascular |
Efeito na FC | Taquicardia reflexa (pode ocorrer) | ↓ FC (bradicardia) |
Contratilidade | Mínimo | ↓ significativo |
Exemplos | Amlodipino, nifedipino | Verapamil, diltiazem |
Efeito adverso típico | Edema periférico | Constipação (verapamil), bloqueio AV |
Por que BCC causa edema de membros inferiores?
- Vasodilatação pré-capilar (arteriolar) sem vasodilatação venosa proporcional.
- ↑ pressão hidrostática capilar → extravasamento para o interstício.
2.3) Diuréticos
Classe | Local de ação | Alvo / mecanismo | Efeito iônico (resumo) | Efeitos adversos (principais) |
Tiazídicos (HCTZ, clortalidona) | Túbulo distal convoluto | Inibem Na⁺/Cl⁻ (NCC) | ↑ excreção Na⁺, Cl⁻, K⁺, Mg²⁺; ↑ reabsorção de Ca²⁺ | Hipopotassemia, hiponatremia, hiperuricemia (gota), hiperglicemia |
Alça (furosemida, bumetanida) | Alça de Henle (ramo ascendente espesso) | Inibem Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (NKCC2) | ↑↑ excreção Na⁺, K⁺, Cl⁻, Ca²⁺, Mg²⁺ | Hipopotassemia, desidratação, ototoxicidade |
Poupadores de K⁺ (espironolactona, eplerenona, amilorida) | Túbulo coletor | Anti-MR (espironolactona/eplerenona) ou bloqueio ENaC (amilorida) | ↑ excreção Na⁺; ↓ excreção K⁺ | Hiperpotassemia; ginecomastia (espironolactona) |
Por que diuréticos de alça podem causar hipocalemia?
- Mais Na⁺ chega ao distal/coletor.
- Aumenta reabsorção de Na⁺ via ENaC e secreção de K⁺ (processo favorecido por aldosterona).
Tiazídicos: quando evitar
- Gota (pode piorar hiperuricemia).
- Cautela em síndrome metabólica e intolerância à glicose.
2.4) Simpaticolíticos
Beta-bloqueadores
- Mecanismo: antagonismo β-adrenérgico.
- β1: coração e células justaglomerulares (renina)
- β2: brônquios e vasos
Geração | Seletividade | Exemplos | Observações |
1ª | Não seletivos (β1 + β2) | Propranolol, timolol | Risco de broncoconstrição; podem mascarar sinais adrenérgicos de hipoglicemia |
2ª | β1-seletivos | Atenolol, bisoprolol, metoprolol | Menor risco broncoespasmo em dose terapêutica, mas ainda requer cautela |
3ª | Vasodilatação adicional | Carvedilol, nebivolol | Úteis em insuficiência cardíaca, pela combinação de efeitos |
Como reduzem a PA:
- ↓ FC
- ↓ contratilidade
- ↓ renina → ↓ SRAA
Efeitos adversos importantes:
- Broncoconstrição (não seletivos)
- Bloqueio AV (contraindicação relevante em graus avançados)
- Distúrbios do sono, fadiga
- Mascaramento de hipoglicemia (diabéticos)
Alfa-agonistas centrais
- Mecanismo: agonismo α2 pré-sináptico → ↓ liberação de noradrenalina.
- Exemplos: metildopa (opção clássica na gestação), clonidina (cuidado com rebote se suspensão abrupta).
- Efeitos adversos: sedação, boca seca, hipotensão postural, tontura.
Alfa-1 bloqueadores
- Mecanismo: bloqueio α1 no músculo liso vascular → vasodilatação → ↓ RVP.
- Exemplos: doxazosina, tansulosina.
- Uso clínico: HPB; hipertensão (não é 1ª linha na maioria dos cenários).
- Efeito adverso típico: hipotensão postural (especialmente primeira dose).
3) Farmacodinâmica e o “porquê” dos efeitos adversos
Efeito adverso | Fármaco / classe | Mecanismo fisiopatológico |
Edema de MMII | BCC (di-hidropiridinas) | Vasodilatação arteriolar venosa → ↑ pressão capilar → extravasamento |
Hipocalemia | Diuréticos de alça e tiazídicos | ↑ Na⁺ no distal/coletor → ↑ secreção de K⁺ |
Tosse seca | IECA | ↑ bradicinina e substância P no pulmão |
Angioedema | IECA (mais), BRA (menos) | ↑ bradicinina → ↑ permeabilidade vascular |
Hiperpotassemia | IECA, BRA, inibidor de renina, poupadores de K⁺ | ↓ aldosterona e/ou ↓ efeito mineralocorticoide → ↓ excreção de K⁺ |
Taquicardia reflexa | Vasodilatadores e BCC di-hidropiridinas | ↓ PA → barorreflexo → ↑ simpático → ↑ FC |
Hipotensão postural | Alfa-1 bloqueadores, alfa-agonistas centrais | Resposta vasoconstritora postural insuficiente |
Broncoconstrição | Beta-bloqueadores não seletivos | Bloqueio de β2 em brônquios |
4) Escolha terapêutica por perfil
Perfil | Primeira linha (tendência) | Motivo | Evitar / cautela |
Diabetes | IECA ou BRA | Nefroproteção e redução de proteinúria | Diuréticos (pioram glicemia em alguns), beta-bloqueadores (mascaram hipoglicemia) |
Pacientes negros | Tiazídico ou BCC | Melhor resposta média em HAS de baixa renina | IECA/BRA como monoterapia pode ter menor eficácia média |
Idosos | Tiazídico ou BCC | HAS sistólica isolada e rigidez arterial | Alfa-agonistas centrais (sedação e quedas) |
Insuficiência cardíaca | IECA/BRA + beta-bloqueador apropriado + diurético (se congestão) + antagonista de aldosterona | Redução de mortalidade e melhora de sintomas | BCC não di-hidropiridínicos em disfunção sistólica |
Gestação | Metildopa, labetalol, nifedipino | Segurança fetal e evidência clínica | IECA, BRA e inibidor de renina (contraindicação) |
Asma/DPOC | BCC, diurético, IECA/BRA (conforme caso) | Evitar broncoespasmo | Beta-bloqueador não seletivo; β1-seletivo apenas com cautela |
Gota | IECA, BRA, BCC | Evitar ↑ ácido úrico | Tiazídicos (pioram hiperuricemia) |
Estenose bilateral de artéria renal | BCC e/ou diurético (conforme volume) | Evitar queda abrupta de filtração | IECA/BRA (risco de IRA) |
5) Casos clínicos
Caso 1
Paciente feminina, 32 anos, G2P1, com 14 semanas de gestação, comparece à consulta de pré-natal para acompanhamento. A paciente relata estar assintomática, porém refere diagnóstico prévio de hipertensão arterial há 3 anos e fazia uso regular de captopril 25 mg 3x ao dia. Ao descobrir a gestação, foi pesquisar na internet sobre o uso do medicamento na gestação e suspendeu a medicação por conta própria.
Questões
- Qual é a melhor escolha de tratamento farmacológico para essa paciente?
- Como o fármaco indicado para esta paciente age?
- Quais orientações devem ser direcionadas a paciente em relação aos efeitos adversos?
- Melhor escolha: metildopa (alternativas: labetalol ou nifedipino de liberação prolongada).
- Como age (metildopa): pró-fármaco que vira α-metilnoradrenalina no SNC → agonismo α2 → ↓ tônus simpático → ↓ RVP e ↓ PA.
- Orientações de efeitos adversos (prático):
- Sedação: evitar dirigir se sonolenta.
- Boca seca: hidratação e medidas simples.
- Hipotensão postural: levantar devagar.
- Monitorar sinais de hepatotoxicidade (rara), conforme orientação clínica.
Nota importante: IECA/BRA/inibidor de renina são contraindicados na gestação por risco fetal.
Caso 2
Homem, 55 anos, procura atendimento médico e refere que iniciou tratamento para hipertensão há 2 semanas. Medicação em uso: enalapril 10 mg 1x ao dia. Paciente relata tosse seca persistente, principalmente à noite e nega febre, dispneia ou secreção.
Questão
1- Qual seria a conduta terapêutica apropriada?
- Conduta: suspender IECA e iniciar BRA (ex.: losartana ou valsartana), se não houver contraindicação.
- Justificativa: tosse por ↑ bradicinina com IECA; BRA não aumenta bradicinina.
6) Contraindicações absolutas
Classe | Contraindicações absolutas (principais) |
Tiazídicos | Gota (na prática, evitar) |
IECA | Gestação, angioedema prévio, estenose bilateral de artéria renal, hiperpotassemia importante |
BRA | Gestação, estenose bilateral de artéria renal, hiperpotassemia importante |
BCC (verapamil/diltiazem) | Bloqueio AV avançado, disfunção ventricular grave, IC descompensada (avaliar caso) |
Beta-bloqueadores | Bloqueio AV avançado; asma grave (especialmente não seletivos) |
Alfa-agonistas centrais | Depressão grave (cautela) e situações específicas conforme avaliação clínica |
7) Mensagem final para revisão
- Foque na lógica: PA = DC × RVP.
- Escolha fármacos pelo perfil do paciente.
- Terapia combinada pode ser necessária em PA muito elevada.
- Monitore eletrólitos e função renal quando indicado.
- Medidas de estilo de vida seguem como base do tratamento.